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Dados do principal condutor:
Condutor Habitual:
E-Mail:
Telefone de contato:	Celular:
Profissão:
Tipo de residencia:	Casa Apartamento
Sexo:	M F
Estado Civil:	Casado Desquitado Solteiro Viuvo Outros
Data Nascimento:	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Data 1a habilitação:	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Possui garagem de dia?	Sim Não
Possui garagem a noite?	Sim Não
Idade dos filhos:
Tipo de Alarme:
Menores de 25 vão dirigir?	Sim Não
Região de circulação:	Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Espirito Santo Goias Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piaui Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins
Utilização do veículo:	Familiar Familiar e Ida e Volta ao Trabalho Prestação de Serviços Uso Exclusivamente Profissional
CEP de pernoite do veículo:
KM máxima anual:
Utilizado para faculdade:	Com garagem Sem garagem Não é usado
Dados do veículo
Marca do Veículo:
Tipo:
Modelo:
Ano modelo de fabricação:
O carro é zero km?	Sim Não
Quantas portas?	4 portas 3 portas 2 portas
Combustivel?	Gasolina Alcool Diesel Gas Natural Alcool & Gasolina
Classe de bônus:
Renova Cia:
Danos Materiais:	R$ 30.000 R$ 40.000 R$ 50.000 R$ 70.000 R$ 100.000 R$ 200.000 R$ 500.000 R$ 1.000.000
Danos Corporais:	R$ 30.000 R$ 40.000 R$ 50.000 R$ 70.000 R$ 100.000 R$ 200.000 R$ 500.000 R$ 1.000.000
Danos Morais:	R$ 30.000 R$ 40.000 R$ 50.000 R$ 70.000 R$ 100.000 R$ 200.000 R$ 500.000 R$ 1.000.000
Acessórios:
Carro Aluguel?	Sim Não
Kit gás?	Sim Não
Quebra de Vidros?	Sim Não
Despesas Extras?	Sim Não
Observações:
Como você conheceu a PHD?: